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ご利用ドメイン

ドメイン： ※ドメイン取得代行料はメインドメインに限り無料です。	新規取得(itecjapan)で 新規取得 取得済（未使用） 取得済（使用中）
ご利用ドメイン名：【必須】

※"ホスト名"もご記入ください。
※必ず".com"・"co.jp"などを記入してください。
例：www.itecjapan.ne.jp など。ドメインをご利用にならない場合にはIP利用とご記入ください。

SSL証明書：【必須】 ※ご利用ドメインの正規のSSL証明書の取得が必須です。

新規取得(itecjapanへ依頼) 新規取得 取得済

DNS関係：【必須】

選択して下さい itecjapanのネームサーバを使用する（※推奨） itecjapanのネームサーバを使用しない

AWSお申込みスペック

AWS申し込みスペック：【必須】

追加オプション

追加オプション： ※オプションの追加費用及び、機能の説明についてはお問い合わせ下さいませ。	【必須】SiteGuard Server Edition（WAF） クリティカル監視サービス Webサイト改ざん検知サービス 各種エラーログ監視 VPSL 他変更希望
追加オプション備考： ※上記で変更希望をご選択をされた方のみ概要をご記入ください。
スケジュール：【必須】	通常（2週間程度） 緊急（応相談）

ご希望の運用開始日：

※弊社での初期設定作業の為、運用開始日の2週間前からインスタンスの立ち上げを行わせていただきます。
その為、ご希望の運用開始日の2週間前からAWS費用が発生いたします。

代理店名： （代理店の方のみ）

備考： ※その他ご希望がございましたらご記入ください。 ※価格表以外の費用の場合には、返信メールにてお見積もりを差し上げます。

▼ご契約企業様情報ご記入欄

組織種別：	選択して下さい 株式会社 有限会社 合資会社 合名会社 相互会社 信用組合 信用金庫 特殊会社 外国会社 財団法人 社団法人 医療法人 宗教法人 監査法人 社会福祉法人 特定非営利活動法人 協同組合 国際機関 外国政府機関 権利能力なき社団 政党 政治団体 地方公共団体 公立機関 商工会議所 商工会 商店街振興組合 ネットワークサービス 国立大学 公立大学 市立大学 大学共同利用期間 国立高専 公立高専 私立高専 学校法人 専門学校 各種学校 大学校 職業訓練法人 官庁 国立機関 特殊法人 高等学校 中学校 小学校 盲学校 聾学校 養護学校 幼稚園 個人事業者
組織名：【必須】 　[例] 株式会社英国商事
組織名（全角カタカナ）：【必須】 　[例] カブシキガイシャエイコクショウジ：
組織名（英文） 　[例] Eikokushouji Co.,Ltd

登記年月日： 　[例] 1987/10/31 申請者が法人の場合 法人登記の年月日を記入して下さい。
登記地住所： 申請者が法人の場合 登記地の住所を記入して下さい。
帝国データバンク企業コード：

企業コードはこちら。不明な場合は結構です。

電話番号：【必須】
FAX番号：

代表者氏名： ドメインを実際に取得する組織を代表する権限のある方 （代表取締役、理事長、会長等）のお名前をご記入下さい。
代表者苗字（英字）： 　[例] Eikoku
代表者名前（英字）： 　[例] Taro
代表者肩書き： 　[例] 代表取締役

ご担当者名：【必須】 　[例] 英国　太郎
ご担当者名（英文）苗字 　[例] Eikoku
ご担当者名（英字）名前： 　[例] Taro
ご連絡先メールアドレス：【必須】